BULLETIN D’ADHESION  au Veilleur Cergyssois

Nom:   ___________________________________              Prénom:_________________________________

 Adresse_________________________________________________________________________________________________

 Tél :____________________________                                             Portable :_______________________________

E-mail :_____________________________________________

Je souhaite adhérer à l’association « Le Veilleur Cergyssois ».

 Je viens de prendre connaissance des statuts

et je m’engage à les respecter.                                                                        Date et signature        

 A retourner par mail à : Leveilleurcergyssois@gmail.com ,

 ou par courrier au 14 rue de la Féculerie 95000 Cergy

                                                                                                                                                                                                                                                                                 Montant de l'adhésion : 15 euros à l'ordre du Veilleur Cergyssois , par chèque